PALABRAS CLAVES: leishmaniasis tegumentaria, leishmaniasis mucocutánea, intradermorreacción de Montenegro, leishmanina, Leishmania braziliensis.

A prevalence research of tegumentary leishmaniasis at 3 de noviembre town, Capiibary district, San Pedro department, in October, 1998, in a region where leishmaniasis had already been detected in 1997 and 1998. From 311 person who were examined looking for skin injuries, Montenegro's skin reaction was performed. From those people who had skin ulcers compatible with tegumentary leishmaniasis, were taken blood for serology and skin biopsies for cultures and pathologic anatomy. From 311 persons, 165 (53%) were positive for Montenegro's skin reaction. The most prevalent age was between 41 and 50; 63 (20%) people had skin injuries, 14 were skin ulcers and 49 scars, all compatible with tegumentary leishmaniasis injuries. Results from culture and the pathological anatomy examination showed presence of parasites in 6 of 9 patients who were biopsied for active injuries. The isolated specie was Leishmania braziliensis. It is outstanding the high prevalence, in more than the half of population (53%) with positive Montenegro skin reaction, in 3 de noviembre town. These results are similar with previous research in endemic areas in Paraguay. Attract the attention the fact that those 165 positive skin test people, 107 did not have any injury (ulcers or scars) compatible with the disease.

KEY WORDS: Tegumentary leishmaniasis, mucocutaneous leishmaniasis, Montenegro's skin test, Leishmania braziliensis.

En un trabajo realizado por la OMS en 1993 se determinó que la leishmaniasis, en sus distintas formas clínicas, afecta aproximadamente a 12 millones de personas en todo el mundo. La incidencia parasitaria mundial para la leishmaniasis tegumentaria (LT) es de aproximadamente 1 a 1,5 millones de casos nuevos por año (33, 36). Lamentablemente no existe una estimación precisa del número de casos que podrían ocurrir en América, esto obedece a que el número de casos nuevos que ocurren por año, es mucho mayor a lo que se registran (4 a 5 veces más). Sin embargo se pudo calcular aproximadamente 100 mil casos nuevos por año para América en 1994 (33, 36).

Desde 1990 hasta 1995 el promedio de casos por año de leishmaniasis en Paraguay es de 569, de los cuales del 26,3% de los casos corresponden al departamento de San Pedro, siendo conjuntamente con los departamentos de Canindeyú y Alto Paraná los más afectados por esta enfermedad (36). El Ministerio de Salud Pública atiende unos 800 casos oficiales de leishmaniasis para lo cual gastan 900 millones de guaraníes al año. La mayoría de estos casos se encuentran en cuatro zonas del país (Alto Paraná, San Pedro, Caazapá y Canindeyú) (36). En febrero de 1.998 se ha dado a conocer por los medios de prensa escrita la aparición de 52 casos nuevos de LT en la zona de Capiibary, del departamento de San Pedro (56).

El objetivo del presente estudio consistió en determinar la prevalencia de LT, utilizando la intradermorreacción de Montenegro (IDRM) en la localidad de 3 de Noviembre, distrito de Capiibary, del departamento de San Pedro.

La localidad estudiada fue el asentamiento 3 de Noviembre, del distrito de Capiibary, a 245 Km de Asunción capital del Paraguay, al sudeste del departamento de San Pedro. Esta es una localidad nueva que se asienta en una región boscosa ubicada a 10 Km de la ciudad de Capiibary. Se dividió a la misma en 3 zonas geográficas arbitrarias, la zona 1 es la más cercana al casco urbano de la ciudad de Capiibary y las otras dos más alejadas de la primera con respecto a la ciudad. Se hizo un recorrido casa por casa, realizando una encuesta, revisión clínica e IDRM, a todos los miembros de las casas.

Se realizó al mismo tiempo una encuesta donde se anotaron el nombre, el tiempo de asentamiento, el número de casa, edad, sexo, actividad, tipo de lesión y resultado de la IDRM. A las personas que presentaban lesión compatible con LT se anotó el tipo de lesión, la ubicación, el tamaño, el tiempo de evolución y el tratamiento previo.

Para la revisión clínica se procedió a la búsqueda de lesiones características, tanto úlceras como cicatrices. En caso de presencia de cicatrices se inspeccionaron las mucosas de la nariz y la boca en busca de lesiones.

Luego de tres semanas, en una segunda visita, se tomaron muestras de sangre venosa para la realización de Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) para leishmaniasis y material de biopsia para el cultivo, de los pacientes que habían tenido úlceras compatibles clínicamente con LT.

Para la realización de la IFI se realizaron diluciones del suero empezando por la 1/10 y diluciones sucesivas seriadas al doble, las cuales se pusieron en contacto con antígenos promastigotes de Leishmania braziliensis en láminas porta y se incubaron a 37ºC durante 30 minutos. Luego del lavado se agregó el conjugado anti-IgG humana marcado con isotiocianato de fluoresceína, diluido en solución de azul de Evans al 0,2% en PBS, en una proporción 1/100 y se incubó durante 30 minutos a 37ºC. Luego del lavado y del secado, se observaron las láminas en el microscopio de fluorescencia. Se adoptó como criterio de positividad de las muestras, la fluorescencia verde brillante completa o periférica de por lo menos el 50 % de los parásitos del frotis (37, 38, 39).

Se limpió el borde de las úlceras con alcohol al 70%, luego se anestesió con Xilocaína al 2%, para la toma de las biopsias. Se extrajeron 2 muestras del borde externo eritematoso e indurado con un sacabocados de 4 mm de diámetro. Una de las piezas se colocó dentro de un recipiente estéril con PBS a pH = 7,2 con alta concentración de Penicilina y Estreptomicina. Se dejó 24 hs a temperatura ambiente y se cultivó la biopsia entera, en el líquido de condensación de la fase sólida del medio NNN. Se observaron los cultivos en, busca de las formas promastigotes del parásito, hasta cuatro semanas después del cultivo. La otra biopsia se colocó en solución de formol al 10 %, tamponado con PBS para su procesamiento anatomo-patológico.

Las cepas de Leishmania aisladas se expandieron en medio RPMI 1640, suplementado con suero bovino fetal y pH=7,2; se recogieron por centrifugación y se analizaron por zimodema, para su identificación.

Se realizó IDRM a 311 personas de las cuales 165 dieron una reacción positiva, lo que corresponde al 53% de la población. La mayor prevalencia se encontró entre las personas con edades comprendidas entre los 41 y 50 años y en aquellas con más de 61 años donde el 100% de los mismos dio IDRM positiva (TABLA 1). En cuanto a la actividad realizada por las personas se encontró que la IDRM resultó positiva en el 74,5% de los agricultores, en el 70% de las amas de casa y en el 41,1% de los menores. Respecto a las zonas geográficas: la zona 3 presenta una prevalencia del 69,9% de IDRM positiva frente a las zonas 1 y 2 con alrededor del 45%. La revisión clínica arrojó como resultado un total de 14 personas con úlceras cutáneas (4,5%), 49 personas con cicatrices cutáneas (15,8%) y 248 personas sin lesiones, de las cuales 107 dieron positiva la IDRM. En 2 personas con úlceras y en 3 personas con cicatrices la IDRM fue negativa. En la población comprendida entre 1 y 15 años se encontraron 10 pacientes con úlcera cutánea. En cuanto a las cicatrices la mayor prevalencia se encontró en las personas con edades entre los 16 y 20 años con el 44 % de la población (TABLA 1).

Teniendo en cuenta la actividad, se vio que los agricultores presentan el mayor porcentaje de úlceras cutáneas con 6,8%; en las amas de casa no se encontraron úlceras aunque los porcentajes de cicatrices son muy similares.

De los 14 pacientes con úlcera cutáneas, 11 se encontraron en la zona 3, aunque la mayor cantidad de pacientes con cicatrices se encontró en la zona 1 con 26 casos.

En cuanto al tratamiento de las personas con úlcera o cicatriz cutánea se vio que 31 de 63 pacientes (que corresponde al 49 % de las mismas) no habían recibido tratamiento. De estos 31 pacientes 18 (58 %) poseían cicatrices y no habían recibido tratamiento; lo que equivale a más de la mitad de los mismos.

De los 63 pacientes que presentaron lesiones cutáneas, 30 la tenían ubicada en las extremidades inferiores, 18 en las superiores, 10 en la cabeza y 5 en el tronco (FIGURA 1). No se encontró ninguna lesión mucosa. Por otro lado, los resultados del cultivo y de anatomía patológica revelan la presencia de parásitos o lesiones compatibles con LT, en 6 de 9 pacientes a los que se les tomaron biopsias de las lesiones activas. Solamente los 2 pacientes que tuvieron cultivo positivo también tuvieron serología positiva para leishmaniasis.

Las dos cepas de Leishmania aisladas, resultaron ser de la especie L. braziliensis, por zimodema.

Se encontró una prevalencia de personas, con IDRM positiva, de más del 50% de la población, lo que no difiere significativamente de otros trabajos realizados en zonas endémicas del Paraguay; como los realizados en las localidades de Abaí, del Departamento de Caazapá, en 1983 y en la de Limoy, en el Departamento de Alto Paraná en 1989, en donde se encontraron prevalencias del 36,4% y 50%, respectivamente (34, 35).

Si la actividad influye sobre la prevalencia de la IDRM las opiniones están divididas; un estudio realizado en el estado de Bahía, Brasil, en 1989 encontró una mayor prevalencia de la infección en el grupo ocupacional de los agricultores. Proponen como justificación una doble exposición al vector, tanto en las áreas laborales como peridomiciliaria (24). Otros estudios como los realizados en el estado de Ceará, Brasil, en 1993 y en regiones de cultivo de cacao, de Bahía en 1989, no encontró relación alguna entre la actividad agrícola y la positividad de la IDRM (26, 31). En la presente investigación se encontró una pequeña diferencia, de menos del 5% entre adultos agricultores y amas de casa. Esto podría deberse a que durante la cosecha tanto hombres como mujeres participan activamente en ella. Sí se encontró una gran diferencia con los menores (menores de 15 años) quienes poseen una prevalencia de IDRM positiva del 41,1% y que probablemente, realicen otras tareas que no impliquen necesariamente la ida a las zonas en donde se encuentra el vector.

La existencia de un brote epidémico reciente de LT está dada por el hallazgo de úlceras cutáneas activas, puesto que el periodo de incubación de la enfermedad es de 1 a 4 semanas (55) y la cicatrización ocurre entre los 6 a 15 meses sin tratamiento (56). Es alarmante la cantidad de casos nuevos descubiertos, en la localidad, ya que además de los 14 pacientes con úlcera activa encontrados en el presente estudio (en el mes de noviembre), en lo que va del año se encontraron y trataron a 31 personas, lo que totaliza 45 personas en menos de 1 año.

De las 165 personas que fueron positivas a la IDRM, 107 no presentaron ningún tipo de lesión compatible con la enfermedad (úlcera activa y/o cicatriz) lo que podría sugerir la existencia de la enfermedad en estado subclínico (27). También se observaron dos casos de hiperreactividad a la IDRM, uno con una induración de 6 cm de diámetro y el otro con 5 cm (FIGURA 2).

Las lesiones encontradas en las personas asentadas en la zona 3 son en su mayoría úlceras, en contraste con las encontradas en la zona 1 que en su mayoría son cicatrices. Esto se debe a que los pacientes de la zona 1 fueron tratados en su mayoría (75.9%), en cambio en la zona 3 que es más nueva, de reciente desmonte, muy pocos de los mismos fueron tratados (apenas el 13.1%).

De las 14 personas con lesiones activas compatibles con Leishmaniasis tegumentaria solo dos personas presentaron los anticuerpos frente a L. braziliensis por IFI, lo que se puede explicar de dos formas: por lesiones recientes y por baja sensibilidad. Existen algunos trabajos en animales, que observaron en las lesiones recientes una activación de la inmunidad celular, específicamente los LTCD4+ y las células natural killer, y no de la inmunidad humoral, encontrándose pocos anticuerpos específicos en sangre (43, 51, 52).

La IFI es una reacción grupo especifica de todas las patologías producidas por la familia Trypanosomatidae, habiendo un riesgo de resultados serológicos falsos positivos, por lo tanto debe tenerse presente esta limitación al realizarse pruebas para el levantamiento seroepidemiológico de LT (34).

Solamente la mitad de los pacientes que presentaron úlcera activa o cicatriz recibieron tratamiento. Entre las causas de este problema, se podrían citar: la falta de los medicamentos suministrados por el Ministerio de Salud, el elevado precio del medicamento en el comercio, al cual los pacientes no pueden acceder por sus propios medios y al difícil acceso a la localidad para el personal médico (33).

El hecho de que no se hayan encontrado lesiones mucosas, a pesar que el 36,7 % (18/49) de las personas con cicatrices no ha recibido tratamiento, se podría deber a que el asentamiento es nuevo y estas lesiones aparecen por lo general entre 2 a 5 años (55) ó hasta 30 a 40 años después de la infección original (33). Este grupo de personas con cicatrices y que no han recibido tratamiento, es el que presenta el mayor riesgo de desarrollar lesiones mucosas, en razón de que se ha aislado Leishmania braziliensis de las úlceras de 2 pacientes de la localidad.

Es preocupante, por un lado la alta cantidad de personas expuestas a la LT en la localidad de 3 de noviembre y por otro la falta de cobertura sanitaria. Es alarmante la enorme proporción de pacientes que han tenido lesiones cutáneas y que no han recibido el tratamiento adecuado. Cuando la enfermedad se encuentra en su fase inicial cutánea, el tratamiento es relativamente sencillo, pero iniciadas las lesiones mucosas la cosa se complica. Las autoridades sanitarias deben impulsar el establecimiento de sistemas locales que realicen acciones para diagnosticar y tratar eficientemente a los pacientes durante la fase inicial cutánea de la LT.